原標題：2025年起，基本醫保參保政策有新變化
連續參保和基金零報銷(xiāo)可享激勵（權威發(fā)布）
國務(wù)院辦公廳日前印發(fā)《關(guān)于健全基本醫療保險參保長(cháng)效機制的指導意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導意見(jiàn)》）。8月1日，國務(wù)院新聞辦公室舉行國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì )，國家醫療保障局副局長(cháng)黃華波等介紹了《指導意見(jiàn)》有關(guān)情況。
強化常住地參保、健全激勵約束等機制，參保人可享五大紅利
“全民參保是整個(gè)醫保的基礎和基石。黨的十八大以來(lái)，我國基本醫保參保質(zhì)量持續提升，參保結構更加優(yōu)化，參保率持續穩定在95%。其中，居民醫保以個(gè)人繳費和政府補助共同作為籌資來(lái)源，覆蓋9億多參保人，成為發(fā)展中國家解決病有所醫、醫有所保的典范，也得到國際社會(huì )的高度贊譽(yù)?！秉S華波介紹，在制度運行過(guò)程中，還存在一些問(wèn)題，比如一些群眾還不能很好地在常住地參保，居民醫?；I資機制還不夠完善，參保群眾連續參保缺乏激勵，中斷參保也缺乏制約，基層工作人員難以掌握未參保人員的準確數據，一些群眾對基本醫保的共濟性質(zhì)、保障功能、優(yōu)勢好處、疾病風(fēng)險等情況還缺乏必要的了解。
黃華波介紹，針對以上問(wèn)題，《指導意見(jiàn)》明確了強化常住地參保、健全激勵約束、完善籌資政策、健全精準擴面、強化宣傳動(dòng)員、強化部門(mén)聯(lián)動(dòng)、保障資金支持等機制，實(shí)施后，參保人可以享有五大紅利，概括為“放、擴、提、獎、便”。
“放”是指進(jìn)一步放寬放開(kāi)參保的戶(hù)籍限制，讓中小學(xué)生、學(xué)齡前兒童可以在常住地參保。也提出超大城市要取消對靈活就業(yè)人員、農民工、新就業(yè)形態(tài)人員參加職工醫保的戶(hù)籍限制。
“擴”是指擴大職工醫保個(gè)人賬戶(hù)共濟范圍，由家庭成員擴展到近親屬。
“提”是指連續參加居民醫保的參保人員提高大病保險封頂線(xiàn)，也就是我們常說(shuō)的最高支付限額。
“獎”是指建立居民醫?；鹆銏箐N(xiāo)人員的獎勵機制，當年沒(méi)有享受報銷(xiāo)的參保群眾，次年提高大病保險的封頂線(xiàn)。
“便”是指更加方便參保人員就近享受醫療服務(wù)，推動(dòng)更多村衛生室納入基本醫保定點(diǎn)，并直接結算，推動(dòng)集采藥品更多在基層落地，把集采紅利更多釋放給基層。
進(jìn)一步放開(kāi)放寬參保戶(hù)籍限制、放寬職工醫保個(gè)人賬戶(hù)共濟范圍，是《指導意見(jiàn)》的重要亮點(diǎn)。黃華波表示，近年來(lái)，絕大部分城市已經(jīng)取消了參保的戶(hù)籍限制，群眾持居住證或者滿(mǎn)足一定年限后就可以在常住地參保。黨的二十屆三中全會(huì )提出健全靈活就業(yè)人員、農民工、新就業(yè)形態(tài)人員社保制度，要求全面取消在就業(yè)地參保戶(hù)籍限制?！吨笇б庖?jiàn)》針對戶(hù)籍地限制參保問(wèn)題專(zhuān)門(mén)作出安排，尤其是聚焦中小學(xué)生、兒童和靈活就業(yè)人員，提出取消戶(hù)籍限制，可以讓這些參保人就醫購藥醫保報銷(xiāo)更方便，也將進(jìn)一步助力新型城鎮化取得新成效。
在放寬個(gè)人賬戶(hù)共濟方面，《指導意見(jiàn)》不僅延續了職工醫保個(gè)人賬戶(hù)共濟，還進(jìn)一步優(yōu)化了共濟政策，放寬了共濟范圍。一方面，共濟的范圍擴大到了近親屬；另一方面，共濟地域將進(jìn)一步擴大。
斷繳再參保設置待遇等待期，連續參保、基金零報銷(xiāo)均可獲得相應激勵
為鼓勵居民醫保參保人員加強自我健康管理、連續參保繳費，從根本上更好維護全體參保人的利益，確?；鹌椒€運行，《指導意見(jiàn)》提出，對連續參保繳費人員和基金零報銷(xiāo)人員分別設置連續參保激勵和基金零報銷(xiāo)激勵，同時(shí)對斷繳人員再參保設置待遇等待期。
國家醫療保障局待遇保障司司長(cháng)樊衛東說(shuō)，在激勵措施方面，對連續參加居民醫保的參保人和基金零報銷(xiāo)人員相應提高城鄉居民大病保險最高支付限額。
連續參保激勵，是指自2025年起，連續參加居民醫保滿(mǎn)4年，之后每連續參保1年，可享受連續參保激勵，每年可提高大病保險最高支付限額不低于1000元，具體標準由各省制定。如果中斷參保，前期連續參保積累的年限自動(dòng)清零，再參加居民醫保時(shí)，年限需要重新計算。前期積累的獎勵額度繼續保留。
基金零報銷(xiāo)激勵，是指自2025年起，參加居民醫保的群眾，如果當年沒(méi)有使用過(guò)包括門(mén)診、住院在內的所有醫療費用的醫?；饒箐N(xiāo)，那么可以在下一年度適當提高城鄉居民大病保險的最高支付限額，同樣也是每年提高不低于1000元，具體標準由各省份制定。
樊衛東介紹，在約束措施方面，《指導意見(jiàn)》設置了“兩個(gè)等待期”，即固定等待期和變動(dòng)等待期?！吨笇б庖?jiàn)》明確，自2025年起，除新生兒等特殊群體外，對未在居民醫保集中參保期參?；蛭催B續參保的人員，設置參保后固定等待期3個(gè)月。其中未連續參保的，每多斷保1年，在3個(gè)月的固定等待期基礎上再增加1個(gè)月的變動(dòng)等待期。
需要注意的是，連續斷繳4年及以上的，修復以后的變動(dòng)等待期不少于3個(gè)月，加上原有3個(gè)月的固定等待期，則仍需至少等待6個(gè)月。待遇等待期間不能享受醫保報銷(xiāo)。
很多健康狀況比較好的人，特別是年輕人認為沒(méi)有必要參加基本醫保。對此，黃華波表示，基本醫保是用來(lái)防風(fēng)險的。每個(gè)群體都可能面臨疾病風(fēng)險，國家醫保平臺最新數據顯示，20—29歲年齡段人群住院率為7%，以人次來(lái)看，為9%。這個(gè)年齡段住院費用最高為205萬(wàn)元，疾病風(fēng)險是很大的。按時(shí)參加醫保，是明智且必要的選擇。
5年來(lái)各級財政累計撥付城鄉居民醫保補助資金約3萬(wàn)億元，繳費更加便利
隨著(zhù)經(jīng)濟發(fā)展水平的提高，醫療費用不斷上漲，各級政府對醫療保障的投入如何？財政部社會(huì )保障司負責人郭陽(yáng)表示，財政部門(mén)高度重視醫療保障在減輕群眾就醫負擔、增進(jìn)民生福祉方面的重要作用，持續加大投入力度，支持鞏固全民參保的成果，不斷提高基本醫療的保障水平。
郭陽(yáng)介紹，城鄉居民醫保制度建立以來(lái)，財政補助一直占城鄉居民醫?；鹗杖氲?0%以上，是城鄉居民醫?；I資的主要來(lái)源；財政補助標準從2003年制度建立之初的20元，已提高到2023年的640元，增長(cháng)了30多倍。統計顯示，2019—2023年，各級財政累計撥付城鄉居民醫保補助資金約3萬(wàn)億元，其中中央財政下達1.8萬(wàn)億元。2024年，城鄉居民醫保財政補助標準再增加30元，達到每人每年670元，財政投入的總規模也相應增加。
同時(shí)，各級財政每年還安排城鄉醫療救助補助資金，資助困難群眾參加城鄉居民醫保，并對他們在經(jīng)過(guò)醫保報銷(xiāo)之后的個(gè)人自付費用給予進(jìn)一步救助。2019—2023年，中央財政共下達城鄉醫療救助補助資金1507億元。此外，各級財政還不斷加強經(jīng)費保障，2019—2023年，中央財政共下達醫療保障服務(wù)能力建設補助資金197億元。
“在財政資金有力支撐和各方面共同努力下，百姓的基本醫療保障水平不斷提高?！惫?yáng)表示，職工醫保和城鄉居民醫保政策范圍內，住院費用報銷(xiāo)比例分別達到80%和70%左右，門(mén)診待遇政策也在不斷完善。
《指導意見(jiàn)》出臺之后，居民醫保的參保人繳費服務(wù)如何優(yōu)化？國家稅務(wù)總局社會(huì )保險費司司長(cháng)鄭文敏表示，社會(huì )保險費征管職責劃轉稅務(wù)部門(mén)以來(lái)，國家稅務(wù)總局積極做好費款征收和繳費服務(wù)工作。各地稅務(wù)部門(mén)已經(jīng)實(shí)現企業(yè)社保繳費業(yè)務(wù)的“網(wǎng)上辦”和個(gè)人社保繳費業(yè)務(wù)的“掌上辦”，繳費便利化水平顯著(zhù)提升。
《指導意見(jiàn)》明確提出，推進(jìn)分級診療、加強定點(diǎn)醫藥機構管理、強化醫療服務(wù)可及性、改善就醫體驗等要求。國家衛生健康委醫政司負責人李大川表示，提高醫療服務(wù)的可及性和質(zhì)量水平，是保障群眾健康權益的必然要求，也是改善參保人就醫體驗的重要任務(wù)，國家衛生健康委將圍繞這些目標任務(wù)強化落實(shí)，在優(yōu)化醫療資源布局、提升醫療行為管理、改善醫療服務(wù)體驗等方面持續發(fā)力，不斷增強人民群眾的就醫獲得感、幸福感和安全感。
